当前位置:首页 > 政务公开 > 政府信息公开分类 > 农村卫生与新农合工作

洛阳市新型农村合作医疗特殊慢性疾病门诊补助管理暂行办法

供稿:     发布时间:2008/4/23 9:24:05

 

 

洛卫合管〔2008〕4号

 

 

洛阳市卫生局

关于印发洛阳市新型农村合作医疗特殊

慢性疾病门诊补助管理暂行办法的通知

 

各县(市、区)卫生局、合管办,高新区社会事业局,龙门管委会社会事业处,各新农合城市定点医院:

现将《洛阳市新型农村合作医疗特殊慢性疾病门诊补助管理暂行办法》印发给你们,请按照本暂行办法的有关规定,做好新农合管理人员的培训和参合农民特殊慢性病门诊补助的管理工作。

 

      二〇〇八年三月七日

 

 

 

洛阳市新型农村合作医疗

特殊慢性疾病门诊补助管理暂行办法

 

为规范我市新农合特殊慢性病门诊补助管理,妥善解决参合农民因患特殊慢性疾病后医疗费用负担过重问题,进一步提高基金使用效率,根据市卫生局、财政局《关于转发河南省卫生厅财政厅 中医管理局〈关于印发河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知〉的通知》(洛卫发〔20083号)精神,结合我市实际,制定本暂行办法。

本暂行办法所列入门诊补助的四种特殊慢性疾病(以下简称特殊慢性病)诊疗项目暂定为:恶性肿瘤的门诊放疗、化疗;急慢性肾功能不全的门诊血液透析、腹膜透析;器官移植术后的门诊抗排异药物治疗;肝功能失代偿期合并腹水的门诊基本药物治疗。
    
一、特殊慢性病的认定与管理

(一)特殊慢性病的申报条件:

凡患有本文规定特殊慢性病之一的我市参合(参合年度内)农民,均可凭其参合有效证件和患上述疾病的近期(半年内)诊治资料,向参合注册地的新农合管理部门提出认定申请。

(二)特殊慢性病的认定标准、鉴定程序及鉴定办法:

1.特殊慢性病的认定标准:

1)恶性肿瘤的认定标准:
1)有关病史资料(门诊或住院病历、二级以上医院诊断证明);
2)病理组织学或细胞学检查的确认报告(二级以上医院出具);

3)影像学检查(如彩色B 超、 CT MRI X 片等)的阳性结果。

 
2
)急、慢性肾功能衰竭的认定标准:

1)与急性肾功能衰竭有关的病史或长期慢性肾脏疾病病史(病史资料要求同前);

2)血肌酐>450μmol/L为肾功能衰竭期,血肌酐>707μmol/L为尿毒症期;

3)肾脏体积缩小或弥漫性损害;

4)出现贫血、胃肠道、心血管和中枢神经系统等合并症状。

3)器官移植术后的认定标准 :

1)相关病史资料(资料要求同前)
2)进行器官移植手术医院的诊断证明或出院证;

3)器官移植术后曾抗排异治疗的门诊病历资料;

4)移植脏器对应体表位置的手术瘢痕。

 4)肝硬化失代偿期合并腹水的认定标准:

1)急慢性肝炎、肝中毒病史或既往曾诊断为肝硬化疾病(病史资料同前);

2)近期B超报告提示肝硬化存在,腹水存在;

3)肝功能显示有不同程度的功能损害,白蛋白、球蛋白比例倒置等;

4)出现门静脉高压,食道、腹壁静脉曲张,低蛋白血症等体征。
    2.
特殊慢性病的鉴定程序及鉴定办法:

1申报与受理:参合农民按要求填写洛阳市新农合门诊补助特殊慢性疾病鉴定申请表,提交其患病的相关诊治资料,向参合注册地新农合管理部门提出鉴定申请。当地新农合管理部门收到申请后,指定具有鉴定资格医疗单位中的鉴定人员对其进行鉴定。鉴定为特殊慢性病的,为其发放新农合门诊补助特殊慢性疾病证件。原则上受理后10个工作日内出具鉴定意见。

    参合农民患以上特殊慢性病急需救治的,经参合注册地新农合管理部门备案后可先行救治,待病情缓解补办鉴定手续后,可按规定享受特殊慢性病门诊补助政策。

申请特殊慢性病鉴定需提交以下资料:

1)参合农民的合作医疗证、身份证原件及复印件,无身份证件的,需出具定点村卫生所村医的患病证明;

2)洛阳市新农合门诊补助特殊慢性疾病鉴定申请表;

3)近半年与特殊慢性病诊治有关的我市二级以上医院相关病种的诊断证明、检查报告单和病历资料。

患两种以上特殊慢性病同时申报的,需提交两种疾病近半年诊治的上述资料。

2)特殊慢性病鉴定:采用资料审查与体格检查、特殊检查鉴定相结合的方式进行。

鉴定人员审核完申请人提交的资料后对其进行一般体检,能直接鉴定为特殊慢性病的,直接签署意见,报县级新农合管理部门备案后确定。需进行特殊检查才能鉴定的,由县级新农合管理部门组织进行特殊检查。

提供特殊检查的医院原则上由达到二级以上标准的新农合定点医院承担,具体由县级新农合管理部门临时指定。

3.鉴定费用:申请特殊慢性病鉴定应缴纳鉴定费用。能直接鉴定的,申请人仅缴纳挂号费和一般体检费;不能直接鉴定的,其鉴定费用标准按《河南省医疗服务价格》(试行)的有关规定执行。

需经特殊检查后方能鉴定的,申请人应缴纳特殊检查的相关费用。

4.档案资料管理:

参合农民申报资料及鉴定检查报告单、鉴定意见以个人为单位集中存放于县级新农合管理部门档案室内备查,保存时间未具体明确以前同凭证档案。

(三)特殊慢性病的认定部门:

各县(市)区新农合管理部门具体负责辖区参合农民特殊慢性病认定的组织、实施。疾病鉴定由经县级卫生行政部门批准的具有新农合门诊补助特殊慢性病鉴定资格的人员承担。鉴定人员应从作风正派、医德端正、公平正直、具有其鉴定特殊慢性病专业中级以上职称的医务人员中选定。     (四)特殊慢性病病情复审:

纳入门诊补助特殊慢性病管理的参合农民患者原则上一年对其病情复审一次,复审程序及申报资料、复审鉴定同初次鉴定程序、鉴定办法。复审鉴定后未通过认定的,不再享受特殊慢性病门诊补助政策。其新农合特殊慢性病证件和门诊病历分别由发证单位收回和注明作废。

二、特殊慢性病的就医管理

(一)确定特殊慢性病定点医院:

县(市)辖区内具备开展特殊慢性病诊治条件的新农合定点医院,按原定点医院审批渠道向县级新农合管理部门提交开展特殊慢性病定点医疗、门诊诊疗费用直接补助申请,经批准后,可开展新农合特殊慢性病定点医疗和门诊诊疗费用直接补助工作。

城市区内特殊慢性病定点医院由各区新农合管理部门确定。

(二)设立特殊慢性病门诊,确定诊疗人员:

经批准开展新农合特殊慢性病门诊、直补业务的定点医院,按要求在医院门诊部相应科室的诊疗区内设立专门的特殊慢性病门诊,并指定有新农合特殊慢性病诊疗资格的医务人员坐诊。从事新农合特殊慢性病诊疗业务的医务人员,应具有相应专业中级以上职称。诊疗人员由定点医院提出意见,报准予开展特殊慢性病定点医疗工作的卫生行政部门备案批准后确定。

特殊慢性病门诊可在医院专科门诊的基础上设立,但须加挂新农合特殊门诊标牌,以引导参合农民就医。

(三)建立特殊慢性病就医登记、报告制度:

开展门诊慢性病定点医疗工作的定点医院,应按要求建立特殊慢性病参合农民就医登记、报告制度,按月将患特殊慢性病参合农民就医、补助情况报告其参合地新农合管理部门,便于新农合管理部门监管。

(四)建立特殊慢性病门诊病历制度:

各新农合管理部门应根据参合农民特殊慢性病就医、补助管理需要,建立特殊慢性病门诊病历制度,专门记载患特殊慢性病参合农民的就医诊疗情况。门诊病历除卫生行政部门规定载明的内容外,应加印我市新农合特殊慢性病门诊补助管理暂行办法和各类特殊慢性病定点医院开设情况、特殊慢性病定点诊疗医生情况,以方便参合农民就医。

门诊病历由各县(市)区新农合管理部门统一印制。

(五)就医流程与管理:

鉴定为特殊慢性病的参合农民持新农合特殊慢性病证件、特殊慢性病门诊病历在定点医院挂号后,到对应的特殊慢性病门诊就医,经具有该特殊慢性病诊疗资格的人员诊疗,并在其特殊慢性病门诊病历上载明后,其发生的符合特殊慢性病门诊补助政策的费用可享受特殊慢性病门诊补助。

对患特殊慢性病的参合农民诊疗应使用二联处方(复写)、二联处置单(复写)和二联检查报告单(复写)。

因疾病特殊确需使用超出特殊慢性病门诊补助范围需其自费的药品和诊疗服务项目时,诊治医师应告知参合农民本人或其直系亲属,经同意并在特殊慢性病门诊病历上签字后方可使用。未告知本人或其直系亲属,未履行告知、签字制度而发生的不予补助费用,由定点医院承担。

三、特殊慢性病补助
    (一)补助办理:

特殊慢性病门诊补助办理统一在具有特殊慢性病门诊补助资格定点医院的补助窗口办理。参合农民补助时间原则上每疗程结束或每季度补助一次;确因经济困难的,可提前办理补助。

(二)补助手续和凭证管理:

1、补助手续:

1)参合农民特殊慢性病证件的原件及复印件;

2)与特殊慢性病门诊就医有关的费用票据;

3)特殊慢性病门诊就医的二联处方、二联处置单及二联检查报告单;

4)特殊慢性病门诊病历。

2.凭证档案:

1)参合农民特殊慢性病证件的复印件;

2)与特殊慢性病门诊就医有关的费用票据;

3)特殊慢性病门诊就医的第二联处方、第二联处置单及第二联检查报告单;

4)特殊慢性病门诊病历的复写部分。

(三)纳入门诊补助特殊慢性病的诊疗范围、补助范围:

1.诊疗范围 :

1)恶性肿瘤:
   
1)肿瘤的放疗、化疗;
   
2)必需的支持治疗;

   
3)放疗、化疗副反应的对症治疗;

  
4)放疗、化疗期间及放疗、化疗前后必需进行的相关检查。

    
2
)急慢性肾功能衰竭:

1)血液透析、腹膜透析;

2)与评价肾功能情况有关的化验检查;

3)肾功能衰竭出现高血压、贫血等合并症的药物治疗。

3)器官移植术后:

1)器官移植术后的抗排异药物治疗;
   
2)抗排异药物治疗并发症的治疗;

   
3)抗排异药物治疗期间及前后必需的相关检查。

    
4
)肝硬化失代偿期合并腹水:

1)抗肝炎病毒药物及保肝药物治疗;

2)脱水、利尿等对症治疗;

3)失代偿期的肝功能、肾功能、凝血功能及血液、尿液、粪便常规检查;

4)上消化道出血、电解质平衡失调等并发症的治疗。上消化道大出血、肝昏迷前期等原则应住院治疗。

2.补助范围:

针对四种特殊慢性病进行的,在上述规定诊疗范围内符合《洛阳市新型农村合作医疗补助报销范围》的诊疗服务项目和使用符合对应医院等级《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》内的药品纳入特殊慢性病门诊补助范围。

(四)特殊慢性病补助标准:

补助比例按就诊定点医院等级确定。具体补助比例、封顶线按洛卫〔20083号文件的有关规定执行。

四、特殊慢性病认定、就医补助中的违规行为处理

(一)特殊慢性病认定中违规行为的处理:

1.参合农民伪造或提供虚假诊治材料、病史,伪装病理体征,骗取特殊慢性病资格的,取消其特殊慢性病资格,收回已发放的特殊慢性病证件、专用病历,追回已补助资金。构成犯罪的,依法移送司法机关。

2.参与特殊慢性病资格认定的鉴定成员或新农合管理人员,徇私舞弊,弄虚作假,与参合农民一起合伙骗取特殊慢性病资格,或借机收受贿赂、索要好处的,一经查实,分别给予取消鉴定成员资格、调离工作岗位处理,并责令其所在单位对其进行行政处分。构成犯罪的,依法移送司法机关。

3.新农合管理部门不按规定程序组织特殊慢性病资格认定,或认定过程组织管理混乱,造成本辖区内参合农民特殊慢性病资格错误认定较多,予以全市通报批评,并视情节轻重,责令所在县(市)区追究相关责任人的责任。

(二)就医补助的违规行为处理

1.未按规定程序就医的处理:

1)未按规定在准予开展此项工作的特殊慢性病门诊经具有该特殊慢性病诊疗资格的人员诊治,其发生的费用不予补助。

2)进行与纳入门诊补助特殊慢性病诊疗范围无关的诊疗项目,其发生的门诊费用不予补助。

3)《洛阳市新型农村合作医疗补助报销范围》和《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》以外的诊疗项目、药品费用不予补助。

4)未取得县级新农合管理部门特殊慢性病资格认定,或超过认定有效期的,其发生的门诊费用不予补助。

2.就医过程中违规行为的处理:

 1)参合农民伙同经治医生利用特殊慢性病门诊补助政策,弄虚作假,虚开、倒卖药品及供他人使用,或虚开诊疗项目、合伙骗取新农合基金的,追回已补助费用,取消其特殊慢性病资格。构成犯罪的,依法追究法律责任。涉及到的医务人员、经办人员,按《河南省新型农村合作医疗服务违规行为处理规定》进行处理。

2)定点医院违反规定,组织或默许临床科室串通患者,利用虚开药品、特殊慢性病诊疗服务项目、发票等手段骗取新农合基金的,或串换药品、诊疗服务内容,变相为参合农民提供优惠的,其发生的直补费用不予核补,已核补的费用追回,并视情节轻重,对定点医院给予警告、限期整改,直至取消定点资格的处理。

3.补助中违规行为的处理:

1)补助窗口人员未按规定及时为符合办理条件的参合农民办结直补手续,拖延兑付或向其索取、收受好处,或擅自更改补偿标准、扩大补助范围,不认真审核违规补助的,予以调离工作岗位或辞退。

2)经办机构或补助业务承办机构与定点医院串通,不按规定和补助政策审核其直补凭证资料,错误核补给基金造成损失,给予全市通报批评。主要责任在定点医院的,取消定点医院资格;在经办机构或补助业务承办机构工作人员的,予以调离工作岗位或辞退,并追究单位主要领导、主管领导的管理责任。

五、特殊慢性病资格的取消

(一)正常取消:

已鉴定为特殊慢性病的参合农民,经治疗后其所患特殊慢性病好转、康复,或本人死亡,或次年未参合的,终止其享受特殊慢性病门诊补助资格,每年年初由各县(市)区新农合管理部门在名录中取消,并报市新农合监督管理部门备案后,统一通报各特殊慢性病门诊补助定点医院。

(二)非正常取消:违反本办法规定取消特殊慢性病门诊补助资格的,由各县(市)区新农合管理部门随时通报各特殊慢性病门诊补助定点医院。

 

首页 | 机构设置 | 卫生信息 | 政府信息公开 | 就诊指南 | 重点专科 | 办事指南 | 互动平台

洛阳市卫生局版权所有 / 地址:洛阳市政府大楼9楼 /豫ICP备06000476号 / 技术服务:洛阳得翔网络科技有限公司 洛阳健康网 QQ:2441791442



       微信二维码