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洛阳市卫生局洛阳市财政局关于转发河南省卫生厅财政厅中医管理局《关于印发河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》的通知

供稿:     发布时间:2008/4/23 14:39:50

 

 

洛卫〔20083

 

 

洛阳市卫生局   洛阳市财政局

关于转发河南省卫生厅  财政厅  中医管理局

《关于印发河南省新型农村合作医疗统筹

补偿方案的通知》的通知

 

各县(市、区)卫生局、财政局、合管办,高新区社会事业局:

现将河南省卫生厅、财政厅、中医管理局关于印发《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》(豫卫发〔20082号)转发给你们,结合我市实际和市委、市政府的有关要求,提出以下实施意见,请遵照执行。

一、规范基金统筹模式

继续实行以县为单位统筹管理、住院统筹加门诊家庭账户的基金统筹模式。基金主要用于建立住院统筹、门诊家庭账户和风险基金,不单独设立其他基金。

住院统筹加门诊家庭账户是指设立大病统筹基金对住院费用按比例补偿,对特殊慢性病大额门诊费用进行补偿;设立家庭账户基金对参合农民家庭成员的门诊费用直接补偿。

二、统一补助政策和补助标准

新农合补助政策包括基本补助政策和特殊补助政策。补偿方案主要包括起付线、补偿比例、封顶线和补偿范围等内容。

(一)基本补助政策:

1.小额(门诊)补助标准:实行家庭账户定额补偿,2008年按每人每年12元的标准确定家庭账户资金。家庭账户资金以家庭成员为单位集中使用,用于家庭成员患病门诊就医支付医疗费用,或用于缴纳住院就医自付费用,用完为止,超支部分不予补助。

家庭账户年度结余资金可结转下年累计使用,但不得抵缴农民次年参合费用。

2.大额(住院)补助标准:

1)乡镇卫生院住院补助标准:起付线100元,起付线以上符合补助政策费用补助75%;

2)一级定点医院住院补助标准:起付线200元,起付线以上符合补助政策费用补助75%;

3)二级乙等、丙等及二级未定等级定点医院住院补助标准:起付线300元,起付线以上符合补助政策费用补助60%。农村二级甲等医院住院补助标准比照二级乙等医院执行;

4)城市二级甲等定点医院(或比照城市二级甲等医院管理的医院)住院补助标准:起付线600元,起付线以上符合补助政策费用补助45%;

5)城市三级甲等定点医院住院补助标准:起付线800元,起付线以上符合补助政策费用补助45%。

3.封顶线:以当年实际获得的统筹补偿金额累计计算,每参合农民每年累计封顶补助3万元。

(二)特殊补助政策:

1.参合农民患精神病住院就医,起付线100元。在乡镇卫生院(精神专科)住院就医,起付线以上符合补助政策费用补助75%;在城市定点精神专科医院住院就医,起付线以上符合补助政策费用补助60%。

214岁以下参合儿童住院就医,起付线按所住定点医院起付线减半执行。

3.参合农民在市、县中医院住院就医,起付线分别按相应等级定点医院的起付线下调100元执行。

4.参合农民计划内怀孕住院顺产,实行定额补助政策,每孕产妇补助300元。实施降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目(以下简称“降消项目”)的地区,“降消项目”先予补助,不足300元部分由新农合补助补齐。

5.参合农民15天内因同种疾病二次住院的,住院起付线按住院就医最高等级定点医院的起付线确定,起付线只扣除一次。除外上述情况年内二次以上住院的,其二次住院起付线减半执行。

6.参合农民外出务工或走亲访友期间患病住院就医补助,比照我市辖区内同级定点医院的起付线和补助比例执行。

7.符合补助政策内的特殊诊疗项目费用,统一由参合农民先自付25%后,剩余费用纳入补助报销范围。

8.将肿瘤化疗、放疗;急、慢性肾功能不全血液透析、腹膜透析;器官移植后抗排异治疗;肝硬化失代偿期合并腹水等四类疾病纳入门诊特殊慢性病补助范围,具体补助标准按其门诊就医的新农合定点医院等级的补助比例执行。

9.暂对参合农民患恶性肿瘤化疗、器官移植、重度烧伤、肝硬化腹水、急性再生障碍性贫血合并感染、失血性休克、感染性休克、外伤或疾病所致骨折进行关节置换或使用特殊内置材料等8种特殊疾病或综合征、合并症的治疗,实行保底补偿。参合农民凡患上述疾病、综合征、合并症,因特殊用药或使用特殊材料、供体造成扣除起付线后,其实际补助比例仍低于医疗费用总额的30%时,在医疗费用总额扣除起付线后,按30%的比例予以保底补偿。

10.各县(市)区可进行一般慢性病门诊补助试点。一般慢性病范围原则上应包括高血压病三期;慢性心功能不全;糖尿病合并眼、肾脏、神经血管病变;慢支合并肺气肿;急性脑血管病后遗症;结核病;精神障碍性疾病等易鉴别确定的疾病,不宜随意扩大门诊补助范围。补偿原则采用费用定额包干的形式进行补助,具体病种和定额包干费用由试点县(市)区自定,报市新农合协调领导小组办公室批准后限本县(市)区内实施。

(三)补偿范围:

统一按《洛阳市新型农村合作医疗补助报销范围》确定的补偿范围进行补助。

参合农民在门(急)诊检查后随即住院的,当日门(急)诊检查和治疗费用纳入本次住院费用进行补偿。

三、强化基金管理和提高使用效率

严格按照国家和省、市新农合政策管理、使用新农合基金,通过建立基金透支风险预警制度,规范财务管理和基金运作,强化定点医院医疗服务和物价监管等措施,进一步强化基金支出管理和保证基金安全。各县(市)区年度统筹基金账户结余应控制在10%-15%以内。

四、改进就医转诊制度和补偿办法

按照简化程序、便民利民的原则,进一步改进新农合就医转诊制度和报销补偿办法。国家试点地区统一实行参合农民县(市)区内自主择医制度、相邻县(市)区就近新农合定点医院择医备案制度及县(市)外二级甲等以上医院就医转诊制度;原省级试点地区实行市内自主择医制度和市外就医转诊审批制度,以进一步简化就医转诊程序,方便参合农民就医。在全市新农合直接补助平台建立和管理软件统一以前,住院医疗费用补偿继续实行市内各级定点医院直接补助和市外、相邻县(市)区二级乙等及以下定点医院住院就医回乡镇(参合地)补助制度。

在实行新农合直补的定点医院住院就医,补助报销时,不再提交其住院病历的复印件;在市外、相邻县(市)区二级乙等及以下定点医院住院就医的,回乡镇补助报销时仍需提交其住院病历的复印件。

五、进一步完善公示制度

在继续做好我省新农合补助公示制度的基础上,全市统一执行大额(住院)和特殊慢性病门诊补助后公示制度,公示后群众举报的,新农合监管部门要认真进行查处,并追回违规资金。

本意见自2008118执行,原洛阳市卫生局、财政局《关于完善我市新型农村合作医疗统筹补偿方案的意见》(洛卫合管〔200715号)不再执行。

 

 

 

                      二〇〇八年一月十八日

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