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洛阳市卫生局关于印发洛阳市新农合特殊疾病门诊补助管理办法的通知

供稿:洛阳卫生计生委     发布时间:2013/6/18 18:19:20

洛卫农卫〔201317

 

 

洛阳市卫生局

关于印发洛阳市新农合特殊疾病门

补助管理办法的通知

 

各县(市、区)卫生局,高新区、龙门园区农村和社会事务局,伊滨区社会事务局,市新农合补助管理服务中心,各市管新农合定点医院:

现将《洛阳市新农合特殊疾病门诊补助管理办法》印发你们,请按照本办法有关规定,做好相关管理人员培训和参合农民重大疾病门诊、特殊慢性病门诊救治工作。

 

 

 

201367

洛阳市新农合特殊疾病门诊补助管理办法

 

为进一步完善我市新农合重大疾病及特殊慢性病门诊保障体系,提高农村居民特殊疾病门诊补偿水平,做好新农合重大疾病门诊救治、特殊慢性病门诊救治管理工作,根据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见(2013年版)》(豫卫农卫〔201220号)、《河南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案》(豫卫农卫〔201222号)精神,结合我市实际,制定本管理办法。

一、新农合特殊疾病门诊救治病种及补偿标准

    新农合特殊疾病门诊包括:重大疾病门诊救治和特殊慢性病门诊治疗。

(一)新农合重大疾病门诊救治病种

 1. 终末期肾病门诊血液透析、腹膜透析

 2. 血友病凝血因子治疗

 3. 慢性粒细胞性白血病门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗(限省定5家医院)

 4. I型糖尿病门诊胰岛素治疗

 5. 甲状腺机能亢进门诊治疗

 6. 耐多药肺结核门诊抗结核药治疗

 7. 再生障碍性贫血门诊药物治疗

(二)新农合特殊慢性病门诊救治病种

1. 恶性肿瘤的门诊放疗、化疗

2. 器官移植术后门诊抗排异药物治疗

3. 肝硬化失代偿期合并腹水的门诊基本药物治疗

(三) 补偿标准

以上门诊救治病种,新农合按照80%的比例对政策内医疗费用予以补偿,不设起付线。各门诊救治病种补偿封顶线与当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算,不超过当年统筹基金累计最高支付限额。

具体认定标准及诊疗补偿范围见附件1

(四)除外范围

门诊救治患者以下医疗费用,不列入保障范围:

1. 参合农民患者不在我市定点医院治疗,自行调换医院或采取非本方案规定的治疗方法发生的医疗费用,不列入新农合补偿范围。

2. 同一参合患者申请的三种(不含三种)以上门诊救治病种,不列入新农合补偿范围。

3.《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》及《河南省新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》之外内容不列入新农合补偿范围。

二、实施程序

(一)申报与受理

 1. 参合农民患以上疾病,可持相关病历资料,到所在的县(市、区)新农合管理部门提出申请,填写《洛阳市新农合特殊疾病门诊救治认定申请表》(具体见附件2),在规定的新农合重大疾病门诊救治或特殊慢性病门诊定点医疗机构中选定一家医疗机构治疗。

 2. 申请鉴定需提交以下资料:

1)参合农民的合作医疗证、身份证(户口本)原件及复印件,无身份证件的,需出具定点村卫生所村医的患病证明;

2)洛阳市新农合特殊疾病门诊认定申请表(附件);

3)近半年与特殊疾病诊治有关的我市二级以上医院相关病种的诊断证明、检查报告单和病历资料。

3. 患两种以上特殊疾病同时申报的,需提交两种疾病近半年诊治的上述资料。

(二)资格认定

1. 各县(市、区)新农合管理部门采用资料审查与体格检查、特殊检查鉴定相结合的方式进行,组织专家依申请对参合农民患者进行集中鉴定或非集中鉴定,可确定鉴定周期,参合农民患者在有效期内享受新农合门诊救治待遇;也可结合病人病史进行直接认定。

2. 提供特殊检查的医院原则上由达到二级以上标准的新农合定点医院承担,具体由县级新农合管理部门指定。鉴定体检费用由患者自理。

 3. 各县(市、区)新农合管理部门对取得资格的参合农民患者,应在洛阳市新农合重大疾病门诊救治或特殊慢性病门诊定点医疗机构范围内选定一家定点医疗机构,办理相关证(卡),原则上受理后10个工作日内在《洛阳市新农合特殊疾病门诊认定申请表》出具认证意见,并及时在新农合管理系统特殊疾病门诊模块予以登记。

4. 对于已纳入特殊疾病门诊救治管理的参合农民患者,各县(市、区)新农合管理部门原则上一年对其病情复审一次,复审程序及申报资料、复审鉴定同初次鉴定程序、鉴定办法,对于部分需长期治疗的病种,可简化手续进行认定。复审鉴定后未通过认定的,不再享受特殊慢性病门诊补助政策,其相关证件和门诊病历分别由发证单位收回和注明作废。

(三)就医补助管理

1. 参合农民取得新农合重大疾病门诊或特殊慢性病门诊资格的,在指定的定点医疗机构门诊就医,其发生的符合本方案病种补助政策的费用可享受新农合补偿。

2. 纳入门诊救治管理的参合农民,在门诊治疗期间使用相关救治范围内化验、检查项目的,其费用不能超过同期特殊疾病门诊总费用的20%,超出部分由患者自理。

3. 在审批的治疗周期内,患者不得随意更换定点医疗机构或调整救治病种及范围。确需更换定点医院的,须提前报参合地新农合管理部门备案办理,年度内只予以一次调整。

4. 参合农民在门诊救治中产生的政策内医疗费用,在定点医院新农合补助窗口办理补偿手续。原则上每疗程或每季度补助一次,确因经济困难的,可提前办理补助手续。

5. 补助手续:

1)参合农民特殊疾病证件的原件及复印件;

2)与特殊疾病门诊就医有关的费用票据;

3)特殊疾病门诊就医的二联处方、二联处置单及二联检查报告单;

4)特殊疾病门诊病历。

6. 凭证档案:

1)参合农民特殊疾病证件的复印件;

2)与特殊疾病门诊就医有关的费用票据;

3)特殊疾病门诊就医的第二联处方、第二联处置单及第二联检查报告单;

4)特殊疾病门诊病历的复写部分。

参合农民申报资料及鉴定检查报告单、鉴定意见以个人为单位集中存放于县级新农合管理部门档案室内备查,保存时间未具体明确以前同凭证档案。

三、监督管理

1. 各县(市、区)新农合管理部门要高度重视新农合特殊慢性病门诊救治工作,切实加强组织领导,认真做好政策宣传、业务培训等工作,完善各项便民措施,以方便群众为出发点,提高办事服务效率。加强对救治定点医院服务行为、服务质量监管,确保惠民政策落实到位。

2. 各级新农合管理部门对所属救治定点医院实行动态管理,定期对救治医院进行监督检查和考核评估。定点医院存在考核不合格或出具虚假检验检查报告、不如实记录病情、串换诊疗项目或药品、虚开发票等行为的,按照新农合相关规定及《洛阳市新农合定点医院医疗服务协议》约定予以处理,涉及违法行为的,移交司法部门处理。

3. 各救治定点医院要严格按照诊疗技术规范,做好政策宣传、人员培训、相关病种价格公示等工作。在救治工作中,安排责任心强、具有一定技术水平并熟悉特殊疾病门诊有关政策规定的医生,严格执行特殊疾病门诊认定、检查、治疗、用药的相关项目,规范开展诊疗活动。

4. 各救治定点医院按照救治病种所审批的救治时限、用药范围、治疗项目范围、费用额度等要求,规范开展救治活动。

5. 因疾病特殊确需使用超出特殊疾病门诊补助范围需其自费的药品和诊疗服务项目时,诊治医师应告知参合农民本人或其直系亲属,经同意并在特殊疾病门诊病历上签字后方可使用。未告知本人或其直系亲属,未履行告知、签字制度而发生的不予补助费用,由定点医院承担。

 

附件:1. 洛阳市新农合特殊疾病门诊认定标准及诊疗补偿范围

      2. 洛阳市新农合特殊疾病门诊救治认定申请表


附件1

 

洛阳市新农合

特殊疾病门诊认定标准及诊疗补偿范围

 

一、终末期肾病门诊血液透析、腹膜透析

1. 认定标准:

各种长期慢性肾脏疾病(CKD)病史;

肾小球滤过率(GRF<15ml/min

肾脏体积缩小或弥漫性损害;

贫血,胃肠道、心血管和中枢神经系统症状;

其它参考指标:血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥707.2μmol/L、高钾血症、代谢性酸中毒、有明显的水钠潴留体征。

2. 认定有效期限:一次认定,参合年度内有效。

3. 新农合补偿门诊透析的治疗医用材料及用药范围:

透析器、管路、透析液、穿刺针、生理盐水、消毒耗材;

抗贫血药,除重组人红细胞生成素外,其他限口服常释剂型;

循环系统降压药限三种以内;

动静脉造瘘(置管)术、腹膜透析置管术。

4. 糖尿病肾病、风湿类疾病所致慢性肾功能衰竭,可使用原发疾病特殊门诊所允许用的药物限两种。

5. 化验检查项目:肾功能、血细胞分析、尿液分析、电解质、二氧化碳结合力、血浆蛋白、肾脏彩超。

6. 其他:按照国际肾功能损害的分期,此项特殊疾病门诊仅包括Ⅲ—Ⅴ期的病人,GRF>15ml/min者,可以以原发疾病申请特殊门诊或按非透析治疗认定。急性肾功能衰竭应住院治疗。

7. 限额标准:实行按病种限额付费,血液透析分别为:省级400/次,市级370/次,县级340/次;腹膜透析液每袋限额40元;年度补偿限额50000元。

8. 参合农民患者因疾病需血液透析的,一般情况下血液透析每周限定2次,每月平均不超过10次。确因病情治疗需要须增加血液透析次数的(血液透析11-14/月),由经治医生申请、科主任审核同意、主管院长批准,并在新农合重大疾病门诊病历处方本内签名后方可实施;未履行上述审核、审批手续的(指月血液透析10次以上的参合农民患者,有关手续留存补助凭证档案备查),新农合基金不予补助。

二、血友病凝血因子治疗

血友病凝血因子治疗救治对象分为两类:

   (一)第一诊断符合血友病A,年龄在18周岁以下(含18周岁)且在救治医院开展重组人凝血因子(商品名:拜科奇)输入治疗的患者。

1. 认定标准:依据临床表现和实验室检查,第一诊断符合血友病A,年龄在18周岁以下(含18周岁)且在救治医院开展重组人凝血因子(商品名:拜科奇)输入治疗的。

2. 认定有效期:一次认定,参合年度内有效。

3. 新农合补偿范围:冻干人凝血因子(商品名:拜科奇)。

    4. 其他:按照洛阳市卫生局、民政局转发《河南省农村居民慢性粒细胞性白血病、血友病A门诊救治工作实施方案》(洛卫农卫〔201311号)相关救治程序和补偿办法实施,救治医院限省定4家医院。

    (二)19岁以上血友病A及其他类型的血友病患者

1.认定标准

有相关病史(诊断证明、门诊或住院病历):

有家族史倾向(男性患者多见,女性患者极少见);

有自发性或轻度外伤后出血不止及其它相应的症状、体征;

血常规、凝血功能检查、凝血因子活性测定等实验室检查结果阳性;

2. 认定有效期限一次认定,参合年度内有效

3. 新农合补偿范围:仅补偿凝血因子费用。

预防性治疗:中度血友病患者限每月2次输入1支凝血因子,重度血友病患者限每月4次输入1支凝血因子。

应急性治疗

4. 补偿限额以上年度累计补偿限40000元。

三、慢性粒细胞性白血病门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗(限省定4家医院)

按照洛阳市卫生局 民政局转发《河南省农村居民慢性粒细胞性白血病、血友病A门诊救治工作实施方案》(洛卫农卫〔201311号)相关救治程序和补偿办法实施。一次认定,参合年度内有效。新农合仅补偿伊马替尼(商品名:格列卫)费用,年度补偿限6盒,每盒100mg×60片。

四、I型糖尿病门诊胰岛素治疗

1. 认定标准: 

型糖尿病住院病史,提供既往住院病历复印件或门诊病历;

三多一少症状,易发生酮症,任意时间/随机血糖≥11.0mmol/L

胰岛B细胞功能测定,胰岛素/C肽水平——分泌低下且曲线低平;

胰岛自身抗体测定,GAD抗体阳性。

2. 认定有效期限:一次认定,参合年度内有效。

3. 新农合补偿范围:仅补偿胰岛素费用。

4. 补偿限额:年度补偿限3000元。

五、甲状腺机能亢进门诊治疗

1. 认定标准:T3,T4,TSH及相对应的病史资料(二级以上医院诊断证明、门诊或住院病历)。

2. 认定有效期限:一次认定,参合年度内有效。

3. 新农合补偿范围:(西药)甲状腺激素类药、放射性碘131治疗。

4. 化验检查项目:相关激素水平测定、肝肾功能检查、血细胞分析。

5. 补偿限额:年度补偿限2000元。

六、耐多药肺结核门诊抗结核药治疗

1. 认定标准:相关病史资料(诊断证明、痰检报告单、影像学报告单)

慢性肺结核患者(经多次规律或不规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者);

复治失败的肺结核患者(规律复治后痰菌仍阳性);

初治或复治涂阳肺结核治疗3个月末痰涂片仍阳性且病情(症状及影像学报告)无好转者;

痰结核菌培养检查:痰结核菌培养及药物敏感试验或分子生物学等检查证实,至少对异烟肼和利福平耐药。

2. 认定有效期限:一次认定,参合年度内有效。

3. 新农合补偿范围:仅限需自费抗结核药费用,国家免费治疗药物不纳入报销。

4. 补偿限额:年度累计补偿限20000

七、再生障碍性贫血门诊药物治疗

1. 认定标准:

有相关病史(二级以上医院诊断证明、门诊或住院病历);

有贫血、出血、感染症状;

骨髓检查符合再生障碍性贫血表现(3系或2系造血细胞明显减少,骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多等)。

具体可参照第七版临床医学专业本科教材《内科学》相关疾病的诊断标准。  

有相应疾病住院病史;

2. 认定有效期限:一次认定,参合年度内有效。

3. 新农合补偿用药范围:

(西药)抗贫血药;

(西药)皮质激素及性激素类药;

免疫抑制治疗及药物(含环孢素);

中草药可作为辅助用药(护肝治疗及保肝药物)。

其它:血小板、去白红细胞。

4. 治疗期间及治疗后的相关检查项目:血常规、骨髓常规、肝功能、肾功能等检验项目及为之进行的穿刺诊疗项目等。

5. 补偿限额:年度累计补偿限15000元。

八、恶性肿瘤的门诊放疗、化疗

1. 认定标准:肿瘤的住院病史,手术病史,病理诊断,典型影像学诊断。

2. 认定有效期限:一次认定,参合年度内有效。 

3. 放射治疗、用药新农合补偿范围:

放疗包括钴60、后装照射、直线加速器放疗、直线加速器适型治疗、X一刀和γ一刀;

② [重组]人粒细胞集落刺激因子、[重组]人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子,根据血象必要时使用;

新农合报销基本药物目录中,抗肿瘤药具有放疗增敏作用的药物。

4. 化验检查项目:血细胞分析,肝功能,肝脏B超,内窥镜检查,肺部X线检查,病理学检查,肿瘤特异性标志物检查(限一项)。

5. 化疗的治疗用药范围:化疗包括常规静脉化疗、介入化疗和灌洗灌注化疗。

1)以下药物可单独使用或联合使用:

(西药)抗肿瘤药;

(西药)镇痛药;

(西药)激素类;

(中成药)抗肿瘤用药,限使用一种;

⑤α-干扰素、白介素一,在限制疾病范围内使用;

2)在静脉化疗或介入化疗的前提下(中药抗肿瘤治疗不属于化疗范围),可以使用以下药品:

(西药)胃动力药和止吐药;

(西药)升白细胞药;

甘露醇、甘草酸二铵、利尿药;

(中成药)肿瘤辅助用药,限用一种。

6. 其他:中成药肿瘤辅助用药不允许单独使用,中药饮片不在肿瘤特殊疾病门诊用药范围。

九、器官移植术后门诊抗排异药物治疗

1. 认定标准:

器官移植住院病史。

进行器官移植手术医院的诊断证明或出院证;

器官移植术后曾抗排异治疗的门诊病历资料;

2. 认定有效期限:一次认定,参合年度内有效。

3. 治疗用药新农合补偿范围:

(西药)免疫抑制药;

环磷酰胺、肾上腺皮质激素类药;

肾移植病人,(西药)循环系统药物限两种;

葡醛内酯、联苯双酯。

4. 化验检查项目新农合补偿范围:血细胞分析,尿液分析,肝功能+血浆蛋白,肾功能,环孢素浓度监测, B超或彩超(半年一次)。

十、肝硬化失代偿期合并腹水的门诊基本药物治疗

1. 认定标准:

急慢性肝炎、肝中毒病史或既往曾诊断为肝硬化疾病(门诊或住院病历、二级以上医院诊断证明)。

近期B超报告提示肝硬化存在,腹水存在;

肝功能显示有不同程度的功能损害,白蛋白、球蛋白比例倒置等;

出现门静脉高压,食道、腹壁静脉曲张,低蛋白血症等体征。

2. 认定有效期限:一次认定,参合年度内有效。

3. 新农合补偿范围:

抗肝炎病毒药物及保肝药物治疗;

脱水、利尿等对症治疗;

失代偿期的肝功能、肾功能、凝血功能及血液、尿液、粪便常规检查;

上消化道出血、电解质平衡失调等并发症的治疗。

上消化道大出血、肝昏迷前期等原则应住院治疗。

4. 补偿限额:年度累计补偿限3600元。


洛阳市新农合特殊疾病门诊认定申请表

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