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洛阳市卫生局 洛阳市财政局关于印发洛阳市新型农村合作医疗统筹补偿方案(2015年版)的通知

供稿:洛阳卫生计生委     发布时间:2014/12/30 15:49:43

洛卫农卫〔201427

 

 

洛阳市卫生局  洛阳市财政局

关于印发洛阳市新型农村合作医疗统筹

补偿方案(2015年版)的

   

 

各县(市、区)卫生局、财政局,高新区、龙门园区农村和社会事务局,伊滨区社会事务局,市新农合补助管理服务中心,各市管定点医院:

根据河南省卫生和计划生育委员会、财政厅《关于做好2014年新型农村合作医疗工作的通知)》(豫卫基层〔20144号)精神,结合我市实际,制定《洛阳市新型农村合作医疗统筹补偿方案(2015年版)》,现印发你们,请认真贯彻执行。

 

 

 

洛阳市卫生局           洛阳市财政局

20141229

 


 

洛阳市新型农村合作医疗统筹补偿方案

2015年版)

 

一、基本原则

一是坚持以收定支,收支平衡,保障适度,略有节余的原则。二是坚持大额医疗费用补助为主,兼顾受益面的原则。三是坚持便民利民的原则。

二、新农合基金分配和使用

(一)合理分配和使用基金

新农合基金主要用于建立大病统筹基金、大病保险基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)和风险基金,不再单独设立其他基金。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额(含往年结余)的25%(含风险基金)。

(二)明确基金补偿范围

新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。

下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1.应当由公共卫生负担的;

2.应当从工伤保险基金中支付的;

3.应当由第三人负担的;

4.因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的;

5.在境外就医的;

6.超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。

医疗费用依法应当由第三人负担但第三人无能力支付,或者无法确定第三人的,由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后,有权向第三人追偿。

三、门诊补偿政策

(一)门诊补偿和一般诊疗费补偿政策

补偿模式仍实行门诊家庭账户与门诊统筹相结合的补偿模式,其中农民个人家庭账户人均安排50-60元;门诊医疗费用统筹人均安排10-20元。门诊统筹补偿不设起付线,补偿比例60%,年度个人门诊统筹封顶线80元,可在家庭成员间调剂使用。

乡镇卫生院一般诊疗费标准为10元,其中9元纳入新农合补偿范围;村卫生室一般诊疗费标准为8元,其中7元纳入新农合补偿范围。2015年我市基层医疗机构门诊一般诊疗费新农合补偿人均预安排22元,其中村卫生室的一般诊疗费原则上不低于人均12元,具体补偿按照县级卫生行政部门核准的额度进行总额预算、包干管理。

年度内门诊统筹基金(不含家庭账户资金)与大病统筹基金可调配使用。

四、住院统筹补偿政策

(一)基本补偿政策

1.市内住院就医补偿政策

医疗机

构级别

起付线

(元)

纳入补偿范围的

住院医疗费用

补偿比

例(%

乡级

100

医疗费用>100元部分

90

县级

300

300元<医疗费用≤1500部分

60

医疗费用>1500部分

80

500

500元<医疗费用≤2000部分

60

医疗费用>2000部分

80

市级

700

700元<医疗费用≤3000部分

50

医疗费用>3000部分

70

1000

1000元<医疗费用≤4000部分

50

医疗费用>4000部分

70

驻洛

省级

2000

2000元<医疗费用≤7000部分

45

医疗费用>7000部分

65

各县(市)可自主决定本统筹地区内县管定点医院的分类并报市局备案后予以调整新农合管理系统。

2.市外住院就医补偿政策

医疗机

构级别

起付线

(元)

纳入补偿范围的

住院医疗费用

补偿比

例(%

乡级

200

200元<医疗费用≤800部分

70

医疗费用>800元部分

90

县级

500

500元<医疗费用≤2000部分

60

医疗费用>2000部分

80

市级

700

700元<医疗费用≤3000部分

50

医疗费用>3000部分

70

1000

1000元<医疗费用≤4000部分

50

医疗费用>4000部分

70

省级

1000

1000元<医疗费用≤4000部分

45

医疗费用>4000部分

65

2000

2000元<医疗费用≤7000部分

45

医疗费用>7000部分

65

省外

2000

2000元<医疗费用≤7000部分

45

医疗费用>7000部分

65

起付线优惠政策、中医药服务、参合孕产妇母婴共享补偿政策、省外住院保底补偿、提高重大疾病保障水平等补偿政策按照《洛阳市卫生局 洛阳市财政局关于印发洛阳市新型农村合作医疗统筹补偿方案(2014年版)的通知》(洛卫农卫〔201333号)执行。

(二)特殊补偿政策

1.非自然性疾病补偿政策:参合农民因非自然性疾病(意外伤害)住院就医,经界定调查符合新农合保障政策的,起付线按就医医院等级确定,补偿比例统一按45%的比例执行。界定调查难以明确致伤直接原因,能排除交通肇事、治安事件、刑事案件、工伤伤害、职业损害及第三方责任等情形的,补偿比例统一按30%执行。

2.乳腺癌等35种重大疾病按照省、市相关新农合重大疾病救治政策执行。

3精神疾病补偿政策:精神病患者在各级精神专科定点医疗机构住院治疗的,其政策范围内住院费用在扣除相应级别医疗机构起付标准后,新农合补偿比例在规定基础上提高5个百分点。

五、特殊疾病门诊补偿办法

(一)门诊一般慢性病补偿政策

2015年起,将期及以上高血压病、冠心病(非隐匿型)、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病(免费项目除外)、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等一般慢性病病种纳入统筹基金支付范围,符合补偿政策费用补偿比例70%,具体办法按照《洛阳市新农合门诊一般慢性病补偿管理办法》执行。

(二)特殊慢性病门诊补偿政策

新农合重大疾病门诊及特殊慢性病门诊救治病种补偿政策按照我市相关政策执行。

六、深入开展新农合支付制度改革

全面推进总额预付、按病种付费、按床日付费、按人头付费等综合支付方式改革,加强临床路径管理,保证服务质量。大力推广宜阳县新农合支付方式改革模式,201511日起,全市其余8县(市)全部启动新农合按病种付费工作,严格执行有关医疗技术规范和临床路径,确保医疗质量。县(市)组织制定本辖区的工作方案及县、乡医疗机构的临床路径,要求常见病种全部纳入,常见病、多发病纳入病种数量不少于80种;病种符合的患者全部纳入路径管理,严格控制变异率,路径纳入率为100%。要合理确定各路径支付金额,切实减轻病人费用负担,确保新农合基金安全。

鼓励探索将日间手术纳入住院统筹基金支付范围,减少不合理住院现象,具体补偿方案及标准由各县(市、区)结合实际情况制定。

继续开展综合性医院及非精神类专科医院的次均住院费用控制;精神专科医院(指住院收治的参合农民精神疾病患者,非精神疾病患者仍实行按项目付费管理)日均补偿费用控制的新农合支付制度改革工作。

七、继续实行市内自主择医制度

全市执行市内自主择医(新农合定点医院)、非自然性疾病(意外伤害)调查备案、市外就医转诊备案、出市务工、走亲访友患病就近新农合定点医院就医备案等制度。有关市内就医住院报告(非自然性疾病24小时,自然疾病72小时)、出市务工及走亲访友期间(指本市行政区外)患病异地就医备案时限(7个工作日)不变。因同一疾病年度内多次转诊到市辖区外同一医疗机构住院治疗的,第二次及其以后住院前往所在统筹地区新农合经办机构备案即可(在即时结报医院住院的同时办理电子转诊),不再办理转诊证明。

以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算,年度累计最高支付限额为20万元/参合农民。

八、继续开展新农合大病保险工作

2015按照年度20/参合农民的标准筹集大病保险基金,实行市级统筹,用于为参合农民购买大病保险。具体补偿办法按照我市新农合大病保险相关政策执行。

本方案自201511日起执行。

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