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洛阳市卫生局关于市政协十一届五次会议第359号提案答复意见的函

供稿:洛阳卫生计生委     发布时间:2013/5/24 17:21:35

洛卫201318号             签发人:张水利

办理结果:B

 

洛阳市卫生局

关于市政协十一届五次会议第359号提案

答复意见的函

刘宏平委员:

您提出的关于“对我市医疗保险费用支付存在问题的建议”的提案收悉,现答复如下:

首先感谢你对我市新农合及社会保障事业的关心。您关于对我市医疗保险费用支付存在问题的建议的提案,从多个层面反映出当前医疗卫生事业发展、新农合及社会保障管理、服务中存在的一些不足和问题,也提出了可资借鉴的宝贵建议,我们将认真研究,尽快改进,对暂不能解决的推进医药生产流通改革等问题,我们也将积极向市政府和有关部门汇报,争取在以后的工作中逐步予以解决。

一、关于“逐年提高各种医保基金征缴额度,确保三个基金不透支”的问题

目前,我国基本医疗保障制度包括:养老保险、失业保险、新农合、基本医疗保险、工伤保险和女工生育保险。除养老保险由各级财政兜底确保发放外,其它险种的基金要实现“收支平衡”。社保保险是上层建筑的组成部分,其发展水平要依托于经济基础。我国仍处于社会主义初级阶段,尤其是我市的经济发展水平较低。每个险种的基金征缴比例国务院都有明确规定,如果单纯靠提高征缴比例来满足支付,势必给经济的发展带来影响。部分险种,如失业保险、工伤保险在遇到经济危机时不但不能提高征缴比例,还要根据国务院的文件要求采取阶段性降低费率做法,以支持企业发展。党的十八大报告提出的我国社会保险发展的原则是:“保基本,全覆盖,可持续”。除企业职工养老保险实行省级统筹,每年由中央财政转移支付数十亿外,其它各险种的基金虽然支付压力很大,但仍处于“收支平衡,略有结余”状态。今后我们将在加强管理,提高新农合及医保基金使用效率等方面做出进一步的努力,力争使有限的基金发挥更大的作用。

二、关于总额预付的问题

为有效遏制医疗费用过快增长,确保基本医疗保障制度健康发展,市卫生局、社保局分别于2012年及2010年对新农合基金及社保基金支付制度进行改革,分类实施了总额预付制度,采取“按月审核、季度通报、三季度暂扣、年终清算”办法进行结算。

各部门在实施总额预付后,采取积极有效措施,进一步加强基金支出监管,降低基金运行风险:一是由市政府委托中国人寿保险洛阳分公司组建专业审核队伍,分别对各定点医院发生的新农合资金及社保资金予以审核结算。市卫生局要求保险公司对所有新农合补偿凭证及病历按照“费用清单、医嘱、病程、化验检查报告”四对照的原则,予以100%审核。近期,市政府拟将新安、偃师、宜阳、嵩县四县市新农合补助支付业务及职工医保、离休干部医疗统筹、工伤保险病历审核业务委托中国人寿保险公司承办,统一运行模式及管理机制,有效加强基金支出管理。

二是各县(区)新农合管理部门每月对保险公司审核病历情况予以抽查稽核,及时发现解决存在问题,对于不合理支出予以拒付。

三是市卫生局修订完善了《洛阳市新农合定点医院医疗服务协议》,将支付制度改革、费用控制等内容列入监管范围,完善协议约束机制,建立违约5倍赔偿机制。市人社局会同市纠风办联合印发了《关于2013年专项治理违规套取骗取医保基金工作方案的通知》,采取更加有效的措施打击各种违规套取骗取医保基金的行为,加大对违规违法人员的处罚处理力度。

四是科学核定总额预付额度,完善支付方式。为防止医疗救治水平降低,定点医院推诿、拒收病人的情况发生,市卫生局分类实施了以新农合总额预付为主,次均住院费用控制、日均住院费用定额补助、按项目与按病种付费管理为补充的新农合住院综合支付制度改革,采取多方谈判的机制,科学核定预付总额,在控制次均医疗费用过快上涨的同时,综合考虑救治人次增长带来的基金支出风险,对合理超支部分予以适度补偿;市人社局根据各定点医疗机构收治人次及医疗费用变化情况,按照“风险分担”和“激励机制”的原则,剔除不合理及违规的费用部分,对合理超支给予适当的补偿。

三、有关提高某些疾病的单病种限价标准的问题

我省自20113起开展新农合按病种付费试点工作,先后将62个病种纳入按病种试点范围,按照分级定价原则,省发改委对省、市、县三级医疗机构救治病种实施分级定价,各县(市、区)结合实际情况,在省定限价范围内,对县级医疗机构限价予以调整。各级定点医院按照限价标准、临床路径及诊疗规范开展救治。20123月我省启动新农合重大疾病救治工作,将乳腺癌、宫颈癌等20个病种纳入新农合重大疾病保障范围,实行按病种限额付费,限额标准由省厅统一测算确定,限额内医疗费用不受新农合报销基本药物目录及诊疗设施范围目录限制,不设起付线,限价范围内医疗费用补偿比例不低于65%

基本医疗保障支付制度改革涉及广大人民群众切身利益,也是党和政府关注的重点,我们将以维护群众利益为根本,从便民、利民的角度出发,转变服务理念,提高服务意思,完善管理体制,确保社会医疗保障体系健康平稳发展。

2013415

联系单位及电话:洛阳市新农合监督管理办公室 63322113

联系人:刘剑

抄  送:市政协提案委员会

市政府督查室

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