有心思和网友下棋，没心思为患儿看病；有时间在科室睡觉，没精力到病房值班。与死神赛跑的年轻妈妈3次下跪也没能打动南京市儿童医院夜班医生、护士的冷血与麻木，眼睁睁地看着才5个月的宝宝死在医院。这个丑闻不仅让责任人被吊销医师执业证书、行政开除，医院相关领导受处分，也使整个医疗行业蒙受羞辱。

　　医疗是高风险行业，行医如同走钢丝。为了确保患者安全，医院设置了重重保障线，从急诊科到住院部，从白班到夜班，从医生到护士，还有徐定金夫妇可能并不知道的医院行政总值班与总住院医生。不敢说这些环节是无缝隙链接的，但至少应该是环环相扣并彼此补充的。令人痛心的是，徐定金夫妇所经历的就诊过程却恰恰相反。医疗环节该怎样衔接才能杜绝这种情况的发生？南京市儿童医院“徐宝宝事件”暴露出的管理上的疲软，是整个行业都需要警醒与思考的。

 

　　急诊与住院部衔接不畅

　　回放：

　　2009年11月3日早晨，徐定金夫妇带着高烧的宝宝来到江苏省南京市儿童医院就诊，急诊医生初步诊断为右眼眼眶蜂窝组织炎，收治入院，并在病历上注明，要求住院后眼科医生结合内科医生进行会诊。然而入院后，住院医师冯小津等并未给患儿安排会诊；下午，冯小津在看了宝宝的眼部CT报告后表示，主要是炎症，问题不大。

　　思考：

　　青岛市第三人民医院院长邢晓博认为，首先患儿的首诊是在急诊，急诊接诊医生对患儿的病情判断比较准确，他在病历上给出的进一步会诊安排也是符合患儿病情需要的。从这些来看，急诊医生的做法符合急诊首诊负责制的要求。

　　那么，急诊医生提出的会诊要求到底应当怎么处理？是应该遵照急诊医生的医嘱请会诊，还是病房里的管床医生“一言堂”？

　　据浙江省立同德医院医务科副科长裘维焰介绍，为保证急诊病人在转运病房过程中的安全，病人需要医生和护士直接护送，并与病区医生在床边交接班，介绍病情与处置经过，或病区医生直接到急诊室接病人。完成病人交接后签字确认，并记录送入病房的时间。病区医生可以参考急诊的诊断、治疗情况，电话与急诊医生进行沟通，结合自己询问的病史和检查情况进行相应处理。

　　裘维焰说，在急诊医生和病区医生对病人病情的认知出现不同意见时，一般以病区医生处理意见为主，因为住院时的检查比较详细。但如果急诊医生是高年资医生或是病区住院医生的上级医生，病区住院医生则应该认真考虑前者的意见。特别是在前者有明确要求、病人高烧且检查后又有较多异常的情况下，年轻住院医生不但应该听听同科医生的意见，更应该听听其他科室的会诊意见，以免漏诊、误诊。特别是对急诊转入的新病人，上级医生应该进行询问与检查，而不能仅由一名住院医生看一下，因为年轻医生的经验和判断有局限性。

　　邢晓博认为，在这个事件中，作为住院医生，管床医生冯小津没有为患儿安排会诊，说明冯小津的经验和判断能力不足。

　　邢晓博认为，在这一过程中还暴露出了该科室三级医师查房制度没有得到很好的贯彻落实。他说，按照三级医师查房制，病危患者入院当天、病重者入院次日、一般患者入院48小时内，要完成主治医生首次查房记录。而由于冯小津对孩子的病情研判有误，所以其并没有执行请上级医生查房的制度。上级主治医师也没有主动来看患儿，错失了对患儿病情进行重新评估的机会。

　　另外，邢晓博说，按照卫生部危急值报告制度的要求，针对徐宝宝这样的孩子血象异常的情况，还要评估这一异常是否达到了危急值处置标准，如果达到，则还应当进行紧急医学处置。遗憾的是，这一制度也没有得到重视。

　　邢晓博认为，这一事件还折射出了我国在医学生培养中的问题。首先以人为本的理念没有真正落到实处，没有体现出对生命应有的珍视。其次，医院对医务人员毕业后的培养、塑造有欠缺，导致低年资医生的经验和能力欠缺。

　　白班与夜班推诿误事

　　回放：

　　“眼看着他们快要下班，17时30分，冯小津医生就有点很不耐烦，就说会把资料转交给夜班医生毛晓珺，有什么情况找他就行了。”患儿父亲说。

　　可是当他们多次找到夜班医生毛晓珺时，再次遭遇推诿。患儿父亲说：“他反正头也不抬，继续玩他的游戏。他说对不起，他不是我的管床医生，他是值班医生。这个宝宝白天不是他治的，情况他不了解，有什么情况等白天管床医生来了再说。”

　　思考：

　　白班医生与夜班医生之间相互推诿扯皮贻误了患儿的救治时机，最终酿成恶果。据四川省某三级甲等医院一位主管业务的副院长介绍，交接班制度是卫生部要求的核心制度之一。其中，一级护理、病重病危的，要做到床头交接；特殊用药、检查的要特别交代清楚，并且要有文字书写的交接小结。

　　文字书写交接记录，是依法行医的要求，为责任认定留下证据。但是，由于大医院病床多、病人多、程序多，要写很多东西，花很长时间，就会导致效率低下。交接记录如同担负着法律与效率的天平，由于每名医生的理解不同，每家医院要求程度不一样，这架天平往往出现偏向于效率。

　　交接班制度在医院具体是怎么做的呢？河北省邯郸市中心医院脑卒中单元主任李军涛介绍，危重病人应该在床头交接。现在的问题是由于病人太多，很难做到，白班医生下了班也走不了，夜班医生一来也有干不完的活。因此作为弥补，夜班医生要把危重病人看一遍，特别是挂红牌的重病人。另外，还有个双保险的措施，就是科室夜班至少放2名值班医生，一个管病房，一个管会诊。因为医院的紧急会诊值班医生是必须要参加的，如果安排一人就忙不过来。

　　李军涛的体会是，交接班做得怎么样，与医生之间的关系也十分重要，这就是一个科室的团队精神。如果医生之间关系融洽，会配合密切，把交接班做好。相反，如果关系紧张，尤其是眼科、耳鼻喉、骨科等科室因为危重患者比较少，夜班医生往往对病人或家属表示，等明天再说吧。这实际上是推诿，不愿意修改白班医生的医嘱惹麻烦。

　　黑龙江省大庆眼科医院院长于耀光说，如果说因为推诿就放松警惕是十分可怕的。这样的话不出事是偶然，出事是必然。例如在眼科，患者两极分化，一是小孩子多，先天性斜视需要手术治疗，要做全身麻醉，会出现麻醉意外；二是老年人多，老年性白内障、糖尿病或者高血压引起的眼底病，做玻璃体切割手术，要上呼吸机、麻醉监护等，也都会出现意外。因此，只要当一天医生，警惕的心就不能放松。

　　如何保证医生不放松、不麻木？于耀光说，管理尤为重要。一是要强调学习，例如大庆眼科医院的两个“经常”：经常性的思想政治学习，经常性的管理教育工作。二是要实施有效的监督机制，否则制度再多都是形式。大庆眼科医院院长每周不定期查房，由主管院长和护理部一起下病房，抽查病历、交接班记录、知情同意书、征求患者意见等。对不合格的医疗文书，一是经济处罚，二是医院开大会点名，强化大家的质量安全意识。第三就是经济补偿。医护人员的辛苦院长心里要明白，对夜班都有额外的伙食交通补助，虽然不多但是能体现医院对他们劳动付出的认可与回报，在精神上鼓励员工。

　　护士本该意识到病情变化

　　回放：

　　徐定金和母亲、妻子3人轮流哄抱孩子，但是宝宝无力的呻吟声让他们心如刀绞。实在听不下去的妻子再次跑到护士台请求护士帮助。“护士就说，这个毛医生一般晚上都睡觉的，被你们已经喊醒几次了，很生气。我说能不能喊其他内科的医生来，护士就说更不可能了。这样，我们只有在那等。” 

　　思考：

　　“在整个事件报道中，没有听到多少医生、护士的说法，但是调查发现监控录像的确有患儿妈妈下跪的记录。面对这个事实，我们作为医生心里非常不好受，这是一个文明社会不能容忍的。”四川省绵阳市中医院副院长蒲一宏说，值班护士有明确的责任和严格的岗位工作制，每一级护理都有详细的要求，要通过巡视病房及时发现并报告病情。

　　护士在医生和患者之间是什么定位，该发挥怎样的作用？大庆眼科医院护理部主任叶葆华说，护理部实行首问负责制，只要患者问了，不管什么病人，护士都不能把情况藏在自己心里，要积极汇报给医生，并把医生的研判和处理情况及时反馈给患者，需要执行的护理措施要当即执行。因此，护士是医生与患者之间的桥梁。

　　叶葆华说：“护士要勤于巡查病房，和患者主动沟通。例如在眼科，有很多老年人，他们做手术可能需要儿女花钱，因此心理压力比较大。中医有眼病会导致肝火的说法，这个在临床上也很明显。因此，现代护理强调整体护理、心理护理，不是简单地打针发药。在我们医院，我们要求护士记录老年患者儿女的探视情况，从中了解其关心程度。交接班时，眼压曲线、大小便等细节都必须交代，而且这个过程是动态的，不能交接过后就完了。夜班护士要通过巡查病房发现病人异常并排除隐患。”

　　在这个事件中，护士本应该意识到病情变化并通过各种途径解决问题。但是在患儿母亲下跪的情况下都没有采取措施，无论是从业务能力还是思想素养方面都不应该。

　　不是能力问题，是态度问题

　　江苏省卫生厅医政处处长李少冬参加了这个事件的后期调查工作。他认为，南京市儿童医院不是没有能力，而是重视程度不够。该院集中了南京市最优质的儿科医疗资源，其儿科ICU、新生儿抢救都是江苏省最强的。眼科、耳鼻喉等科室成了边缘科室。实际上医疗核心制度对任何科室都一样，不能放松。在生命安全面前，没有边缘科室。

　　调查发现，该院小儿眼科的护士配备远远不足。2名护士要护理四五十名病人，难以应付。而该院日门诊量很高，多达4000多人次，住院病人也爆满。护士的工作量和工作强度都超出了正常人的负荷。

　　李少冬认为，早期调查存在不深入、没有使用技术手段、没有询问患方、轻信等失误。调查发现该科室对交接班、会诊、分级护理等核心制度贯彻执行很不到位，警示我们要加强内部管理。首先要提高质量意识，其次要抓核心制度在所谓边缘科室的贯彻执行，还有要尽一切力量提高技术水平，监督管理也要强化。